Załącznik do Zarządzenia nr 18/2021
Wójta Gminy Babice z dnia 20 stycznia 2021r.            
	………………………….
	Imię i Nazwisko rodzica
	………………………….
	Adres do korespondencji
Dyrektor Przedszkola Samorządowego
w Olszynach
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w Olszynach
I – Dane osobowe kandydata i rodziców 
( Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL seria 
i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata/opiekuna	Matki			
		Ojca			
5.	Adres zamieszkania rodziców 
i kandydata	Kod pocztowy			
		Miejscowość 			
		Ulica			
		Numer domu/mieszkania			
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – o ile je posiadają	Matki	telefon		
			e-mail		
		Ojca	telefon		
			e-mail		
 7.	Przewidywana liczba godzin pobytu dziecka 
w przedszkolu		

II – Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki , zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego                w szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych
1.	Pierwszy wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola

 	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola

2.	Drugi wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola

	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola

3.	Trzeci wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola
III – Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie na I etapie postępowania rekrutacyjnego
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Tak*)	Nie*)	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata			
2. 	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019r. poz. 1172  z późn. zm.) Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019r. poz. 1172  z późn. zm.)  Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2019r. poz. 1172 z późn. zm.) Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019r. poz. 1111 późn. zm.).
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………
IV – Informacje o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący
 na II etapie postępowania rekrutacyjnego
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X
Lp.	Nazwa kryterium	Dokument  potwierdzający spełnienie kryterium 	TAK	NIE	
1	Dziecko objęte obowiązkiem rocznego
przygotowania przedszkolnego
	Oświadczenie składającego wniosek o dacie urodzenia dziecka			
2	
Dziecko obojga rodziców/ opiekunów
prawnych pracujących lub studiujących w formie dziennych studiów stacjonarnych	Oświadczenia obojga rodziców/opiekunów prawnych/			
3	Rodzeństwo dziecka kontynuującego
edukację w placówce pierwszego wyboru	Oświadczenie składającego wniosek			
4	Dziecko z rodziny objętej pomocą społeczną 	Oświadczenie składającego wniosek			
5	
Rodzeństwo kandydata aplikujące do tego
samego przedszkola w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja	Oświadczenie składającego wniosek			
6	Wcześniejsza data urodzenia w przypadku kandydatów uzyskujących taką samą liczbę punktów z pozostałych kryteriów	Oświadczenie składającego wniosek 
o dacie urodzenia dziecka			

Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ………

V. Kandydaci zamieszkali poza terenem Gminy Babice będą przyjmowani do przedszkola , jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, przedszkole będzie dysponować wolnymi miejscami.
Pouczenie

1. Przyjmuję/my do wiadomości, że: 
a) Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać od rodziców/prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów  potwierdzających okoliczności zawarte w  oświadczeniach.  
b) Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może zwrócić się do Wójta Gminy Babice o potwierdzenie tych okoliczności.  
c) W przypadku braku potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniach, komisja rekrutacyjna rozpatrując wniosek                 o przyjęcie, nie uwzględnia kryterium, które nie zostało potwierdzone. 

KLAUZULA INFORMACYJNA W ZAKRESIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 
W PROCESIE REKRUTACJI DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W ….......................................

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia                    27 kwietnia roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                         i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że: 
1.	Administratorem danych jest Przedszkole Samorządowe w Olszynach  ul. Przedszkolna Z administratorem można skontaktować poprzez adres email: przedszkoleolszyny@onet.pl telefonicznie 326134156  lub pisemnie na adres siedziby administratora.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez adres email: musialmarta@ochronadanych.jaw.pl, telefonicznie 0 668 220 648 lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Celem przetwarzania danych osobowych jest: 
a)	przeprowadzenie procesu rekrutacji dzieci do przedszkola w roku szkolnym 2021/2022              w związku ze złożeniem wniosku o przyjęcie Pani/Pana dziecka do naszej placówki,                     w związku z dalszą korespondencją, która może wyniknąć w toku procesu rekrutacji oraz edukacji                  w naszej placówce, 
b)	wykonanie ciążących na Administratorze obowiązków prawnych wynikających                           z przepisów prawa oświatowego,
4.	Administrator przetwarzać będzie Pani/Pana dane osobowe i dane osobowe kandydata                     w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego w zakresie i na zasadach określonych                 w przepisach prawa określonych min. w: 
a)	Ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe,
b)	Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 sierpnia 2019 r. w sprawie przeprowadzenia   postępowania rekrutacyjnego oraz uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół, placówek                       i centrów, co stanowi o zgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych w oparciu o przesłanki legalności przetwarzania danych osobowych, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g RODO. Przetwarzanie Pani/ Pana danych osobowych i danych osobowych kandydata w innych celach i zakresie szerszym niż określony w ww.  przepisach prawa wymaga Pani/Pana oddzielnie wyrażonej zgody na ich przetwarzanie,
c)	innych aktach prawnych wydanych przez organ prowadzący właściwy dla jednostki oświatowej                w sprawie określenia kryteriów przy postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli publicznych                  i oddziałów przedszkolnych oraz określenia dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów. 
5.	Dane osobowe będą przetwarzane przez czas rekrutacji, a po jej zakończeniu: 
a)	w przypadku dzieci które zostały przyjęte do przedszkola przez okres uczęszczania do przedszkola, kolejno zgodnie z kategorią archiwalną, 
b)	w przypadku dzieci, które nie zostały przyjęte do przedszkola przez okres roku od zakończenia procesu rekrutacji. 
6.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak obowiązkowe na podstawie powyższych przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji. 
7.	Dane osobowe będą udostępnione instytucjom upoważnionym w zakresie wymaganym przepisami prawa, organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów prawa np. policja, sąd, prokuratura, czy podmiotom działającym w imieniu i na rzecz administratora, z którymi zawarł on umowę powierzenia przetwarzania danych. 
8.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
9.	Zgodnie z RODO osobom, których dane Administrator przetwarza w procesie rekrutacji przysługuje:
a)	prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii; 
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; 
c)	ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa                     w art. 18 ust. 2 RODO 
W celu zgłoszenia realizacji swoich praw należy skontaktować się administratorem lub IOD na dane kontaktowe wskazane w klauzuli.
10.	 Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia                   o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
11.	 Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.  

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.	Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………….	                       		………………………………
	         Data					          Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata